แบบคำขอรับการสงเคราะห์ (ผู้ป่วยเอดส์)


ข้อมูลผู้ขอรับการสงเคราะห์
1. ที่พักอาศัย
2. ที่พักอาศัยอยู่ห่างจากบ้านหลังที่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง


3. ที่พักอาศัย
4. รายได้ – รายจ่าย
5. ข้อมูลการติดต่อ


ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยคำที่ให้ข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ

แนบไฟล์
ประเภทไฟล์ที่รองรับ: jpg, jpeg, png, pdf (ขนาดไม่เกิน 2MB)