เข้าสู่ระบบ
แบบยืนยันเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ข้อมูลผู้สูงอายุ
เขียนที่:
คำนำหน้า :
เลือกคำนำหน้า
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ:
*
นามสกุล:
*
วันเกิดที่ (กรอกวันที่เกิด)
*
กรุณากรอกวันเป็นตัวเลขระหว่าง 1 - 31
เดือน (เลือกเดือนเกิด)
*
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี (กรอกปีที่เกิดเป็น พ.ศ.)
*
กรุณากรอกปี 4 หลัก
อายุ:
*
สัญชาติ:
*
ที่อยู่ตามสำเนาทะเบียนบ้าน:
*
หมู่:
ชุมชน:
ซอย:
ถนน:
ตำบล:
*
อำเภอ:
*
จังหวัด:
*
รหัสไปรษณีย์:
*
โทรศัพท์:
*
เลขบัตรประชาชน:
*
สถานภาพการสมรส:
โสด
แต่งงานแล้ว
เป็นม่าย
หย่าร้าง
แยกจากกัน
อื่นๆ
รายได้ต่อเดือน:
อาชีพ:
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่
รายละเอียดอื่นๆ
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอํานาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคลที่ได้รับมอบอํานาจจากผู้มีสิทธิ
ประเภทเอกสารที่แนบ
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
หนังสือมอบอำนาจ
บัญชีเงินฝากธนาคาร
ชื่อธนาคาร
บัญชีเลขที่
ชื่อบัญชี
แนบไฟล์บัตรประชาชน
*
แนบไฟล์ เอกสาร (สามารถกดแนบไฟล์พร้อมกันได้มากกว่า 1ไฟล์)
ประเภทไฟล์ที่รองรับ: jpg, jpeg, png, pdf (ขนาดไม่เกิน 2MB)
ส่งฟอร์มข้อมูล