ESERVICE

ข้อมูลผู้พิการ

เขียนที่:

คำนำหน้า:

ชื่อ: *

นามสกุล: *

วันเกิดที่ (กรอกวันที่เกิด) *

เดือน (เลือกเดือนเกิด) *

ปี (กรอกปีที่เกิดเป็น พ.ศ.) *

วันเกิดตามปฎิทินสากลคือ

อายุ: *

สัญชาติ: *

บ้านเลขที่: *

หมู่:

ชุมชน:

ซอย:

ถนน:

ตำบล: *

อำเภอ: *

จังหวัด: *

รหัสไปรษณีย์: *

โทรศัพท์: *

เลขบัตรประชาชน: *

สถานภาพการสมรส: *

รายได้ต่อเดือน: *

อาชีพ: *

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้: *

โทรศัพท์: *

ประเภทความพิการ

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางออทิสติก

ความพิการทางการจิตใจหรือพฤติกรรม

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

เลือกประเภทเอกสาร

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน

สำเนาทะเบียนบ้าน

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร

หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ

บัญชีเงินฝากธนาคาร

"ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน และข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ดำเนินการตามกฎหมาย"
"ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ"

แนบไฟล์เอกสาร (สามารถเลือกไฟล์พร้อมกันได้มากกว่า 1 ไฟล์)